תצהיר אי הגשת תביעה הוא מסמך משפטי שבו אדם מצהיר שלא הגיש תביעה נוספת בגין אותו האירוע, לרוב עבור חברת ביטוח או צד ג'. המסמך כולל פרטים אישיים, הצהרה על אמיתות הדברים באזהרה, וחתימה בפני עורך דין.

מבנה התצהיר

  • כותרת: תצהיר בכתב / אי הגשת תביעה.
  • פרטי המצהיר: שם מלא, מספר תעודת זהות וכתובת.
  • גוף ההצהרה: אזהרה כדין וחתימה.

נוסח לדוגמה

אני המחת"מ, [שם מלא], נושא ת.ז. [מספר תעודת זהות], לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר בזה בכתב כדלהלן:

  • שמי הנני כדלעיל, והחתימה דלמטה היא חתימתי.

[חתימת המצהיר]

אישור עורך הדין

אני הח"מ, [שם עורך הדין], עו"ד, מאשר בזה כי ביום [תאריך] הופיע בפני במשרדי ב[כתובת], המר/התרי [שם המצהיר] המוכר לי אישית / שזיהה עצמו באמצעות ת.ז., ולאחר שהזהרתיו כי עליו לומר את האמת וכי יהודי צפוי לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה כן, אישר את נכונות הצהרתו וחתם עליה בפני.

[חתימה וחותמת עורך הדין]

אם תרצה, אוכל להתאים את התצהיר עבור אירוע ספציפי (כמו תאונת דרכים או נזק לרכוש) או להוסיף פרטים מזהים נוספים.